■ STUDIO MAD R 業販依頼専用フォーム ■
業販希望の業者様は下のフォームに記入して送信してください。
折り返し見積もり価格と納期を３営業日以内にご連絡差し上げます。
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※）このフォームは一般のお客様からのお見積もりｏｒご注文は受け付けておりません。
まずは、お見積もりのみを依頼するか、直ぐにご注文されるかを、お選びください。
まずは見積もりのみ
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見積もりのみの場合はこのフォームを送信されても直ぐに注文確定にはなりません。
お支払い方法は代引きのみとなっております。
■ご依頼者様情報■
出来るだけ漏れの無いようにお書き下さい。
※）必須事項に記入漏れがあると送信されません。
ここに記入された情報は商品の発送目的意外には、使用したしません。
会社名
※必須
：
担当者様名：
ふりがな：
住所：
※必須
〒
−
半角でも全角でもＯＫです。
都道府県名から全てお書き下さい。
お電話番号：
※必須
半角でも全角でもＯＫです。
ＦＡＸ番号：
半角でも全角でもＯＫです。
メールアドレス：
※必須
半角でお願いします
メールアドレス
（再度確認用）
：
上と同じアドレスをもう一度書いてください。
ホームページ：http://
お持ちであれば、よければお書き下さい。
営業時間：
時〜
時
定休日：
あればお書き下さい。
■ 車体情報 ■
お取り付けになる予定の車輌の情報をお書き下さい。
車体形状：
２輪（スクーター）
軽トラック
軽箱バン
その他
メーカー：
ヤマハ
ホンダ
スズキ
スバル
その他
車名：
マジェスティＣ型
グランドマジェスティ
マグザム
フォルツァＴｙｅｐ−Ｘ ０５モデル
フォルツァＴｙｐｅ−Ｚ ０５モデル
フォルツァＴｙｐｅ−Ｘ ０６モデル
フォルツァＴｙｐｅ−Ｚ ０６モデル
スカイウェープ
アクティトラック
アクティバン
バモス
ホビオ
サンバートラック
サンバーバン
ディアスワゴン
ディアスクラッシック
その他
年式：
2007(H19)
2006(H18)
2005(H17)
2004(H16)
2003(H15)
2002(H14)
2001(H13)
2000(H12)
1999(H11)
1998(H10)
1997(H9)
1996(H8)
1995(H7)
1994(H6)
1993(H5)
1992(H4)
その他
年式
型式：
（分かる範囲で結構です。）
色：
（純正カラー名が分かる場合はそれを、分からない場合はアバウトでも結構です。）
■ お見積もり、又は、ご注文商品 ■
※）
Ｐ
ｏｒ
Ｇ
の選択欄は、塗装済みの製品を希望の場合は［Ｐ済み］を、
未塗装のゲルコート仕上げ希望の場合［ゲル］のどちらかを選択してください。
※）カラーの欄は、塗装済みを選択された場合のみカラーをアバウトで結構ですのでおかきください。
商品名
（出来るだけ詳しくお書き下さい）
Ｐ
ｏｒ
Ｇ
カラー
個数
１．
Ｐ済み
ゲル
ヶ
２．
Ｐ済み
ゲル
ヶ
３．
Ｐ済み
ゲル
ヶ
４．
Ｐ済み
ゲル
ヶ
５．
Ｐ済み
ゲル
ヶ
６．
Ｐ済み
ゲル
ヶ
７．
Ｐ済み
ゲル
ヶ
８．
Ｐ済み
ゲル
ヶ
その他、ご質問、ご要望（配送希望時間等）等御座いましたら下の備考欄にお書きください。
又、発送先住所が上記の物と異なる場合も、備考欄に発送先の住所、名前、電話番号を
出来るだけ詳しくご記入しておいて下さい。
備考：
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